Poursuite en action collective relative à la boîte de vitesses à double embrayage de Ford

FORMULAIRE DE RÉCLAMATION POUR UNE DEMANDE SUBSÉQUENTE DE PAIEMENT EN ESPÈCES OU DE CERTIFICAT D’APPRÉCIATION DU PROPRIÉTAIRE RELATIVEMENT AUX REMPLACEMENTS DE PIÈCES DE TRANSMISSION

Utilisez le présent formulaire si vous avez déjà présenté au moins une réclamation relativement au remplacement d’une pièce de transmission qui a été approuvée par l’administrateur des réclamations, et que vous voulez présenter une réclamation pour un remplacement de pièce de transmission subséquent.

FDQ-
Renseignements sur le réclamant
Informations Concernant le Véhicule Visé
Remplacements de pièces de transmission

Veuillez indiquer la date de la visite d’entretien lors de laquelle le remplacement de pièces de transmission admissible faisant l’objet de la réclamation a été effectué :

Indiquez la pièce de transmission qui a été remplacée lors de cette visite d’entretien (indiquez un seul numéro, même si plusieurs pièces ont été remplacées)

Veuillez télécharger le bon d’entretien pour cette visite ci-dessous.

Téléchargez vos documents

Si vous êtes désigné comme la personne ayant demandé la réparation dans les bons d’entretien de la visite d’entretien, vous n’avez pas à joindre d’autre preuve démontrant que vous étiez propriétaire du véhicule visé au moment de la visite d’entretien. Si vous n’êtes pas désigné comme la personne ayant demandé la réparation, vous devez joindre une immatriculation du véhicule vous désignant comme le propriétaire du véhicule à la date de la visite d’entretien (ou à une date ultérieure).

La taille des fichiers ne peut être supérieure à 5 MB

Types de fichiers autorisés : .jpg, .jpeg, .tif, .tiff, .gif, .png, .pdf, .xlsx

Déclaration et affirmation sous serment

La communication de renseignements ou de documents incomplets pourrait entraîner le rejet de votre réclamation.

Requis