Poursuite en action collective relative à la boîte de vitesses à double embrayage de Ford

FORMULAIRE DE RÉCLAMATION POUR UNE PREMIÈRE DEMANDE DE PAIEMENT EN ESPÈCES OU DE CERTIFICAT D’APPRÉCIATION DU PROPRIÉTAIRE RELATIVEMENT AUX REMPLACEMENTS DE PIÈCES DE TRANSMISSION

Utilisez le présent formulaire pour présenter VOTRE PREMIÈRE RÉCLAMATION dans le cadre du règlement Romeo en vue d’obtenir un paiement en espèces ou un certificat d’appréciation du propriétaire relativement à des remplacements répétés (c.‑à‑d. au moins trois remplacements) des pièces de transmission suivantes :

7B546 Disc Asy-Clutch 7Z369 Control Mod Trans (TCM) 7052 Oil Seal-Trans Rear
7000 Transmission Asy-Aut 7C604 Motor-Frt Clutch 7A508 Rod-Cl/Slave Cyl Pus
6K301 Seal/RetC/Shft Oil 7060 Shaft/Bshg Asy-Out 7048 Seal-Input Shaft Oil
7515 Lever Asy-Clutch Rel
Renseignements sur le réclamant
Informations Concernant le Véhicule Visé
Remplacements de pièces de transmission

Première Visite d’Entretien

Indiquez la date de la première visite d’entretien lors de laquelle un remplacement de pièces de transmission admissible a été effectué

Indiquez la pièce de transmission qui a été remplacée lors de cette visite d’entretien (indiquez un seul numéro, même si plusieurs pièces ont été remplacées)

Veuillez télécharger le bon d’entretien pour cette visite ci-dessous.

Deuxième Visite d’Entretien

Indiquez la date de la deuxième visite d’entretien lors de laquelle un remplacement de pièces de transmission admissible a été effectué

Indiquez la pièce de transmission qui a été remplacée lors de cette visite d’entretien (indiquez un seul numéro, même si plusieurs pièces ont été remplacées)

Veuillez télécharger le bon d’entretien pour cette visite ci-dessous.

Troisième Visite d’Entretien

Indiquez la date de la troisième visite d’entretien lors de laquelle un remplacement de pièces de transmission admissible a été effectué

Indiquez la pièce de transmission qui a été remplacée lors de cette visite d’entretien (indiquez un seul numéro, même si plusieurs pièces ont été remplacées)

Veuillez télécharger le bon d’entretien pour cette visite ci-dessous.

Visite d’Entretien Supplémentaires


Veuillez télécharger le bon d’entretien pour cette visite ci-dessous.

Preuve de propriété du véhicule au moment des remplacements de pièces de transmission
Téléchargez vos documents

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Types de fichiers autorisés : .jpg, .jpeg, .tif, .tiff, .gif, .png, .pdf, .xlsx

Déclaration et affirmation sous serment

La communication de renseignements ou de documents incomplets pourrait entraîner le rejet de votre réclamation.

Requis