Poursuite en action collective relative à la boîte de vitesses à double embrayage de Ford

FORMULAIRE DE RÉCLAMATION – AUTRES INDEMNITÉS

Utilisez le présent formulaire pour présenter une réclamation dans le cadre du règlement Romeo en vue d’obtenir d’autres indemnités.

Si vous n’êtes pas actuellement propriétaire ou locataire de votre véhicule visé, ARRÊTEZ ICI. Vous n’avez pas le droit de présenter une réclamation en vue d’obtenir d’autres indemnités.

Renseignements sur le réclamant
Informations Concernant le Véhicule Visé
km
Remplacements de pièces de transmission

Première Visite d’Entretien

Indiquez la date de la première visite d’entretien lors de laquelle un remplacement de pièces de transmission admissible a été effectué

Indiquez la pièce de transmission qui a été remplacée lors de cette visite d’entretien (indiquez un seul numéro, même si plusieurs pièces ont été remplacées)

Veuillez télécharger le bon d’entretien pour cette visite ci-dessous.

Deuxième Visite d’Entretien

Indiquez la date de la deuxième visite d’entretien lors de laquelle un remplacement de pièces de transmission admissible a été effectué

Indiquez la pièce de transmission qui a été remplacée lors de cette visite d’entretien (indiquez un seul numéro, même si plusieurs pièces ont été remplacées)

Veuillez télécharger le bon d’entretien pour cette visite ci-dessous.

Troisième Visite d’Entretien

Indiquez la date de la troisième visite d’entretien lors de laquelle un remplacement de pièces de transmission admissible a été effectué

Indiquez la pièce de transmission qui a été remplacée lors de cette visite d’entretien (indiquez un seul numéro, même si plusieurs pièces ont été remplacées)

Veuillez télécharger le bon d’entretien pour cette visite ci-dessous.

Quatrième Visite d’Entretien

Indiquez la date de la quatrième visite d’entretien lors de laquelle un remplacement de pièces de transmission admissible a été effectué :

Indiquez la pièce de transmission qui a été remplacée lors de cette visite d’entretien (indiquez un seul numéro, même si plusieurs pièces ont été remplacées)

Veuillez télécharger le bon d’entretien pour cette visite ci-dessous.

Preuve de propriété du véhicule au moment des remplacements de pièces de transmission
Test de diagnostic de la transmission

Vous aurez droit aux autres indemnités si votre véhicule visé a échoué au test de diagnostic de la transmission effectué par un concessionnaire Ford de votre choix. Veuillez fournir l’information demandée ci-dessous au sujet du concessionnaire Ford que vous avez choisi. L’administrateur des réclamations vous fournira le formulaire de test de diagnostic de la transmission. Vous devrez ensuite fixer la date du test de diagnostic de la transmission avec le concessionnaire Ford que vous aurez choisi.

Pour obtenir plus de renseignements sur le test de diagnostic de la transmission, veuillez lire la question 41 de la rubrique « Comprendre le règlement » de l’avis détaillé ou la question 23 de la FAQ du site du règlement (www.fordtransmissionclassaction.com)

Téléchargez vos documents

Veuillez joindre les documents justificatifs suivants, selon le cas :

La taille des fichiers ne peut être supérieure à 5 MB

Types de fichiers autorisés : .jpg, .jpeg, .tif, .tiff, .gif, .png, .pdf, .xlsx

Déclaration et affirmation sous serment

La communication de renseignements ou de documents incomplets pourrait entraîner le rejet de votre réclamation.

Requis